PUNTAJE DE NOTTINGHAM HIP SCORE COMO PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES POSQUIRUGICOS DE OSTEOSINTESIS DE CADERA CON SISTEMA DHS EN EL ANTIGUO HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA FRAY ANTONIO ALCALDE.

Abstract

El tratamiento y control de las enfermedades crónicas-degenerativas a permitido el crecimiento en la esperanza de vida en nuestro país, así como en el mundo trayendo consigo el aumento de la prevalecían en fracturas de fémur proximal. El riesgo de sufrir una fractura de cadera se incrementa en la quinta década de la vida este riesgo se duplica cada 10 años. Mas del 90 % de las fracturas de cadera ocurren en pacientes mayores de 65 años los cuales en su gran mayoría son secundarios a traumatismos de baja energía.

En los Estados Unidos entre las décadas de los años 60s a los años 80s estas fracturas se duplicaron. Se pronostica que para el año 2050 la prevalecía de las fracturas del fémur proximal se tripliquen.

La patología traumática de la cadera la podemos clasificar de acuerdo con el sima de “Müller” que abarca compromiso tanto intra como extracapsular. Consiste en una anotación alfanumérica. En el caso del fémur la nomenclatura es 3 que a su vez se divide en segmentos, diafisario y metaepifiasiario que se numera del 1, 2 y 3 de cefálico a caudal. Luego de determina el tipo de trazo fracturarío (A, B Y C ) en nuestro caso para la zona que compete al fémur proximal 3,1 y posteriormente se identifica la zona específica afectada con letra mayúsculas: A) zona trocantérica, B) cuello femoral y C) para la cabeza femoral. Cabe recalcar que el total de las fracturas de cadera las intertrocantéricas representan el 56.6%, cervical 27.7%, subtrocantérica 5.3%, pelvis y acetábulo 4.4%, mixtas 3.8% y cefálicas 0.7%. El tratamiento de las fracturas de fémur proximal actualmente representan un reto al ortopedista ya que con el desarrollo de los implantes ortopédicos así como de la artroplastia (reemplazo articular), se han obtenido resultados satisfactorios a corto, mediano y largo plazo sin embargo el alto costo que genera el tratamiento quirúrgico con reemplazo articular total o parcial, no siempre es una opción viable en nuestro universo de pacientes ya que se sabe que él ochenta por ciento de los pacientes atendido en hospitales publicos de tercer nivel en suestro pais son de nivel socioeconómico bajo; de éstos, 62% se dedica al hogar y 29% con escolaridad nula.

El uso de los sistemas placa/tornillo deslizante (Dinamic Hip Screw, DePuy/Synthes, Johnson & Johnson) para fracturas intertrocantéricas se popularizó en 1970 [9] , y ha demostrado ser un método de fijación eficaz, que actúa como una banda de tensión lateral en el fémur que permite transmitir fuerzas a la cortical medial. Esto facilita la impactación de la fractura, favoreciendo la consolidación sin embargo uno de sus principales debilidades en el seguimiento posquirgico en estos pacientes es la incapacidad de inciar la demabulacion temprana antes de conseguir datos radiográficos de consolidación osea la cual en promedio se identifica en los estudios radiograficos a las 3 o 4 semanas despues de la intervsion lo que genera un aumento del 15% la morbi-mortalidad.

Al ser una patología que afecta en todos los estratos económicos tanto en países de primer mundo así como en países en vías de desarrollo se demostró que en sociedades con un nivel de ingresos medio-bajo existe una mortalidad casi cinco veces mayor que en los países con mayores ingresos, al encontrarnos con esta problemática es de suma importancia detectar aquellos pacientes potencialmente complicables desde el momento de su ingreso hospitalario.

La mortalidad en los pacientes con fractura de fémur proximal siempre estará relacionada con diversos factores entre ellos la edad avanzada, genero comorbilidades añadidas, retraso de 48 hrs o mas para el evento quirúrgico.

Se estima que la tasa de mortalidad en este grupo de pacientes durante la fase aguda se encuentra entre un 7-10 %, después del mes posoperatorio es de entre 6 12% y de entre un 17– 33 % al primer año tras la fractura. Una vez puesto en claro lo anterior centros de traumatología alrededor del mundo han desarrollado puntajes o escalas que permiten evaluar el riesgo de muerte en estos pacientes desde el momento su ingreso al hospital.

Una herramienta de predicción confiable puede ayudar a brindar un consentimiento informado apropiado para pacientes y familias, ayudar a los médicos a determinar el momento óptimo de la cirugía y señalar las posibilidades de intervención para el manejo perioperatorio.

La identificación al momento del ingreso hospitalario de aquellos pacientes con alto riesgo de mortalidad nos permite determinar el mejor momento para realizar el procedimiento quirúrgico plantenado, así como la necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos antes o después del procedimiento además de otorgar mayor claridad y objetividad al momento de firmar el consentimiento informado.

Nottingham Hip Fracture Score (NHFS): Maxwell y colaboradores publicaron en 2008 un estudio de cohorte en el que se recogen de forma prospectiva datos clínicos y quirúrgicos de 4.967 pacientes mayores de 65 años los cuales fueron intervenidos por fractura de cadera en el Queen’s Medical Centre (Nottingham, Reino Unido). En una mitad de la cohorte se identificaron las diferentes variables asociadas a mortalidad a los 30 días, que constituyeron el modelo predictivo que posteriormente fue validado en la otra mitad de la cohorte. El número de muertes observadas frente a las pronosticadas indican una buena calibración (prueba de la chi al cuadrado (chi2), p = 0,79) demuestra una razonable capacidad discriminante.