COMPARACION DE DOS ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN PACIENTES CON OSTEOSARCOMA DEL HOSPITAL DE PEDIATRÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

Abstract

Título: Comparación de dos esquemas de quimioterapia neoadyuvante en pacientes con Osteosarcoma del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente Antecedentes: El osteosarcoma (OS) es un tumor primario del hueso en desarrollo, causado por la proliferación de células mesenquimales malignas que, característicamente, producen tejido osteoide inmaduro. En México representa el 5to cáncer más común en la edad pediátrica, diagnosticándose 120 a 140 casos año, alrededor del 4 casos por millón en menores de 18 años. El síntoma inicial más común es el dolor hasta en un 85%, Por el tipo histológico la Organización Mundial de la Salud (OMS) los clasifica los OS en: Convencional, Telangectasico, Fibroblastico, Telangiectasico, De células pequeñas, Central de bajo grado, Secundario, Parosteal, Periosteal y Superficial de alto grado. Por el sistema de Enneking podemos determinar si es de alto o bajo grado, metastasico o localizado. Existen factores pronósticos los cuales son: El sitio primario de tumor, edad de presentación, tamaño del tumor, presencia o no de fractura patológica, tipo de cirugía, patrón de recurrencia, márgenes quirúrgicos, respuesta al tratamiento neoadyuvante y marcadores moleculares. El progreso en el tratamiento y en la comprensión de la biología de la enfermedad ha sido modificado, la mayoría de los pacientes presentan enfermedad localizada, 60% a 70% de estos pacientes sobreviven con regímenes de tratamiento contemporáneos. La terapia consiste en cirugía agresiva y quimioterapia con múltiples agentes, que generalmente incluye Doxorubicina, Cisplatino y dosis altas de Metotrexato. Aunque el cisplatino y HDMTX son muy eficaces, pueden causar toxicidades significativas, el ensayo OS99 evaluó la combinación de Carboplatino, Ifosfamida y Doxorubicina produce resultados de EFS y supervivencia comparables a los de HDMTX o cisplatino. En una porción de la población en México (población abierta), se utiliza un protocolo a base de 4 farmacos; Doxorrubicina, Cisplatino, Ciclofosfamida y Etoposido, con los cuales no se cuenta con resultados de sobrevida. Justificación El Osteosarcoma constituye el 3%de los canceres infantiles, siendo muy limitado el arsenal de fármacos como estrategia terapéutica. En los grupos internacionales el protocolo más estudiado para Osteosarcoma es el EURAMOS en el cual se administran dosis altas de Metotrexate, Doxorrubicina y Cisplatino, sin embargo en nuestro país no es viable ya que no todas las unidades hospitalarias cuentan con los recursos para monitorizar las toxicidades presentadas durante su administración como los niveles séricos de Metotrexate. En el Instituto Nacional de Pediatría se inició una estrategia alternativa con 4 drogas a base de Doxorrubicina, Cisplatino, Ciclofosfamida y Etoposido, sin tener un reporte certero de la sobrevida libre de enfermedad. El estudio de St Jude OS99 utiliza como estrategia terapéutica Ifosfamida, Carboplatino y Doxorrubicina, sin utilizar Metotrexate y Cisplatino, no teniendo la necesidad de vigilar la farmacocinética del Metotrexate y evitar las toxicidades de ambos, presentando una tasa de respuesta histológica a la quimioterapia preoperatoria del 61%, en comparación la tasa de respuesta histológica del 43% para cisplatino, Doxorrubicina y altas dosis de Metotrexate. Teniendo una sobrevida global a 5 años del 78.9% para el ST Jude OS99, sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 66.7%, sin existir diferencia en el EURAMOS donde se reporta una sobrevida global a 5 años del 75% y sobrevida libre de enfermedad a 5 años del 63%. Por lo que al no afectarse la sobrevida es más factible la utilización y monitorización de las toxicidades esperadas por los fármacos utilizados en el estudio de St Jude OS99 en unidades donde no se cuenten con los recursos para monitorizar farmacocinética del Metotrexate. En nuestra unidad no contamos con los recursos de monitorización de la farmacocinética del Metotrexate, por lo que anteriormente se usaba el protocolo nacional utilizado para la población abierta (no derecho habiente), sin embargo no se cuenta con reporte de sobrevida y respuesta al tratamiento, al contar con el protocolo de un grupo internacional, el St Jude OS99 demostrando sobrevidas similares sin uso de Metotrexate y Cisplatino, se incorporó a nuestra estrategia terapéutica, por lo que se decide evaluar la respuesta al tratamiento medida por la necrosis tumoral así como la sobrevida global, reportando resultados de ambos protocolos y así brindar un el mejor esquema terapéutico a nuestros pacientes. Así como al contar con los resultados se podrá iniciar una nueva línea de investigación. Pregunta de investigación ¿Cuáles son los efectos de dos esquemas de tratamiento Neoadyuvante en Osteosarcoma en pacientes en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente? OBJETIVOS General: Comparar los efectos de tratamiento en neoadyuvancia de Osteosarcoma en pacientes tratados en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente Específicos: Conocer las características socio demográficas de los pacientes con Diagnostico de Osteosarcoma tratados en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Comparar la respuesta al tratamiento neoadyuvante de acuerdo al grado de necrosis alcanzado de dos esquemas de tratamiento en pacientes pediátricos tratados en nuestra institución diagnosticados con Osteosarcoma, Conocer la toxicidad aguda por medicamentos utilizados en dos esquemas de tratamiento neoadyuvante para Osteosarcoma en nuestra unidad, Establecer la sobrevida global alcanzada de dos esquemas de tratamiento neoadyuvante en pacientes con Osteosarcoma del Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente. Hipótesis: Por ser un estudio descriptivo no lo requiere posteriormente este estudio permitirá el estudio de posibles intervenciones a futuro. Tipo de estudio Se realizará un estudio descriptivo, retrospectivo. Población de estudio Pacientes con diagnóstico de Osteosarcoma que recibieron tratamiento neoadyuvante de Enero 2017 a Febrero 2019 del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente. Tamaño de la muestra: No se realizó cálculo de muestra ya que se incluyeron a los pacientes que presenten diagnóstico de Osteosarcoma desde 0 años hasta 15 años 11 meses de edad, que cumplieron con los criterios de selección requeridos en el periodo comprendido de enero 2017 hasta Febrero 2019. Tipo de muestreo: No probabilístico, por conveniencia de casos consecutivos. Criterios de inclusión: -Pacientes con diagnostico histopatologico realizado en el servicio de Patología del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS durante el período de Enero 2017 a Febrero 2019. -Expedientes que cuenten con resultados de laboratorio previo a inicio de tratamiento del periodo de Enero del 2017 a Febrero del 2019. - Pacientes que cuenten con reporte histopatológico al final de Tratamiento de Neoadyuvancia. Criterios de exclusión: -Pacientes que no completaron la quimioterapia neoadyuvante -Pacientes que no cuenten con expediente clínico completo físico o electrónico. -Pacientes a los cuales el tutor haya rechazado el inicio de tratamiento Descripcion de Variables Dependientes: Histología al diagnóstico, Necrosis tumoral del tumor primario, Toxicidad por fármacos (Hematológica, Cistitis hemorrágica, Infecciosa, Neurológica, Renal), Presencia de metástasis (Pulmonar, Ósea, SNC). Independientes: Edad, Genero, Hemoglobina, Cuenta de neutrófilos, Cuenta plaquetaria, DHL, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubina total, Creatinina sérica, Depuración de creatinina, TGO, TGP, Sitio primario de la tumoración. Desarrollo del proyecto Previa autorización correspondiente del personal indicado, se revisaron expedientes físicos y/o clínicos de pacientes que fueron diagnosticados con Osteosarcoma, se obtuvieron los datos y se vaciaron en la hoja de recolección. Primera fase: Recopilación de los datos del archivo clínico de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Segunda fase: Se realizó el análisis de las variables mediante programa estadístico SPSS 21, los resultados se expresaran en forma de gráficas, tablas y redacción. Análisis estadístico Los datos se capturaron en una hoja de cálculo del programa Microsoft Excel 2010. Los resultados se analizaron mediante el programa estadístico SPSS versión 21 para Windows y los resultados se presentaron en redacción, tablas y gráficos. Estadística descriptiva: Para las variables cuantitativas, se determinó el valor medio y DE o mediana y rangos, de acuerdo con la distribución de los datos. Para las variables cualitativas, se determinaron frecuencias y porcentajes. Recursos humanos, físicos y financieros El Centro Médico Nacional de Occidente cuenta con un laboratorio, equipo de vanguardia y personal entrenado tanto médico como de laboratorio para realizar los procedimientos requeridos para éste protocolo. Los insumos necesarios de papelería y software fueron cubiertos por el investigador y la tesista, por lo que ésta investigación no requirió de financiamiento económico. Se contó con los recursos humanos de la tesista, del director de tesis quien es Oncólogo pediatra, ha sido y es revisor y asesor de tesis de postgrado de especialidad y subespecialidad. Aspectos éticos: El proyecto fue sometido para su revisión y dictamen por el Comité Local de Ética e Investigación en Salud de la unidad en que se realizó. De acuerdo con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud Título II, Capítulo I, artículo 17. Dicha investigación, de acuerdo al artículo 17, fue considerada como tipo I, investigación sin riesgo, ya que se trata de estudio que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, ni interacción directa con los pacientes, únicamente la recolección de información de expedientes clínicos, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. Se solicitó la dispensa del consentimiento informado dado que es un estudio retrospectivo en el cual las variables del estudio se obtuvierón del Expediente Clínico y dada la dificultad que existe para la localización de los pacientes y que esta investigación es de riesgo bajo, debido a lo expresado anteriormente. Dentro de las consideraciones éticas se respetó en todo momento lineamientos importantes, como lo son el anonimato y la confidencialidad a los que tienen derecho los pacientes, dando solo un número progresivo para la identificación de ellos para guardar la confidencialidad de los mismos. El estudio estuvo respaldado por las consideraciones éticas de acuerdo con el Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki modificada en 2013, en Fortaleza, Brasil. Confidencialidad. Los datos obtenidos de cada uno de los participantes fueron utilizados única y exclusivamente para la realización de la presente investigación, asegurando que los pacientes no podrán ser identificados en las presentaciones o publicaciones que deriven del estudio, y los datos respecto a su privacidad serán tratados de una forma confidencial. Todos los datos obtenidos serán utilizados para brindar conocimiento, con la finalidad de mejorar el abordaje terapéutico de esta patología.