Desenlaces clínicos de pacientes con nefritis lúpica afiliados al IMSS en el hospital general regional HGR No. 46 sometidos a distintos tratamientos de inducción a la remisión

Abstract

Título: Desenlaces clínicos de pacientes con nefritis lúpica afiliados al IMSS en el Hospital General Regional HGR no.46 sometidos a distintos tratamientos de inducción a la remisión. Antecedentes: la nefritis lúpica es la manifestación con mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con el espectro de lupus eritematoso sistémico (LES). Hasta el 61% de los pacientes latinoamericanos con LES desarrolla nefritis lúpica siendo esta raza una de las más afectadas junto con raza negra y asiática. Existen tres esquemas de primera línea de tratamiento inmunosupresor de inducción a la remisión de la actividad de nefritis lúpica propuestos por KDIGO en sus guías de tratamiento de glomerulopatías 2020: esquema Eurolupus y esquema NIH (ambos con base en corticoesteroide + ciclofosfamida vía intravenosa) y esquema con base en ácido micofenólico sin embargo la experiencia de uso de estos esquemas en población latinoamericana es limitada y en población mexicana prácticamente nula. Objetivo: Se analizaron los desenlaces clínicos de los pacientes con nefritis lúpica afiliados al IMSS en occidente de México sometidos a distintos tratamientos de inducción a la remisión. Materiales y método: estudio de cohorte retrospectivo. Se recabaron los expedientes físicos y electrónicos de todos los pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica diagnosticados de marzo del 2017 a octubre del 2019 por el servicio de nefropatología del Centro Médico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social que funge como hospital de concentración para el diagnóstico histopatológico de enfermedad renal en el occidente de México de los pacientes afiliados. Se realizó una base de datos con los pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica diagnosticados de marzo del 2017 a octubre del 2019 por el departamento de nefropatología de Centro Médico Nacional de Occidente. Se recabo información del expediente electrónico y físico, relacionado con el tema de estudio con ficha de identificación (nombre, género, edad, lugar de origen y residencia, estado civil y ocupación) y antecedentes patológicos (hipertensión, diabetes, dislipidemia, otras patologías, tiempo de evolución desde el diagnóstico de LES y biopsias renales previas. Análisis estadístico: Los datos obtenidos fueron recolectados en una base de datos generada en SPSS versión 21. Se realizo la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk y se observó la distribución de los datos cuantitativos, con base a los resultados, se presentó la estadística descriptiva. Para la estadística descriptiva se empleó mediana como medida de tendencia central, y dispersión rango mínimo y rango máximo, según la distribución de la muestra. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes. La respuesta al tratamiento se categorizó como variable dicotómica en los pacientes con respuesta al tratamiento con los esquemas de inducción utilizados (ciclofosfamida como esquema NIH, ácido micofenólico, multitarget, azatioprina, rituximab y monoterapia con corticoides) en aquellos que tuvieron respuesta total con base en la proteinuria menor de 500mg en recolección de orina de 24 horas. La comparación de variables cualitativas se realizó mediante Ji cuadrada o exacta de Fisher y para variables cuantitativas mediante U-Mann Whitney y Kruskall Wallis. Se tomo como significativa una p menor o igual a 0.05 Resultados: Se incluyeron un total de 64 pacientes con diagnóstico histopatológico de nefritis lúpica. Se incluyeron 47 mujeres (73%) y 17 hombres (27%). La edad media fue de 28 ±13 con un rango de edad mínima de 16 años y máxima de 54 años. Se encontró un puntaje SLEDAI 2K media de 13.7± 5.5, La clase histopatológica más frecuente fue la clase IV, encontrada en 35 (55%). Además, se encontró combinación de clases en 14 pacientes (21.87%), la más frecuente fue la clase IV + V (71.4%). Dentro de la descripción de la biopsia el índice de actividad media fue de 6.9 ± 4.6 y el índice de cronicidad de 4.3 ± 4.2. Dentro del tratamiento farmacológico concomitante se encontró que 55 pacientes (86%) utilizaban IECA y cloroquina 59 pacientes (86%). Respecto al tratamiento de inducción inicial se encontró que 62 (97%) utilizaron corticoesteroides (bolos de metilprednisolona) en combinación con ciclofosfamida 33 (51%) o ácido micofenólico 28 (44%) o rituximab 1(2%). El nivel de creatinina sérica al momento del diagnóstico fue de 1.4 ± 1.6, la proteinuria fue de 5.3 ± 4.1 gramos, C3 disminuido 66 ± 28 y C4 13 ± 9. Los pacientes que presentaron remisión completa o parcial a los 6 meses 12 pacientes (18.75%), a los 12 meses 19 (29.68%) y a los 24 meses 21 (32.81%). Se censuraron 27 pacientes al final del estudio debido a que el paciente perdió seguimiento y no hay información. Se encontró remisión parcial o completa con media de 18 meses (IC 18.5 a 20.4 meses, 95%) Se analizó la respuesta al tratamiento de acuerdo con la clase de nefritis lúpica determinada al momento del diagnóstico. En la clase II la respuesta se obtuvo a los 17 meses (IC 10.9 a 23.1 meses, 95%). En la clase III a los 15.3 meses (IC 9.5 a 21.7 meses, 95%). La clase IV a los 17.6 meses con IC 14.3 a 20.9 meses. La clase V a los 21.2 meses (IC 18.3 a 24.1 meses,95%). En la clase V + III la respuesta se alcanzó a los 19.2 meses (IC 11.1 a 27.3 meses, 95%). En la clase V + IV se obtuvo respuesta a los 21.1 meses (IC 17.3 a 24.8 meses, 95%) sin representar diferencia significativa. (p=0.6) Se realizo un análisis específico de la respuesta al tratamiento en clase V comparado con el resto de las clases donde se encontró una respuesta al tratamiento a los 16.9 meses (IC 14.3-19.6), mientras que en el resto de las clases histopatológicas la respuesta se observó a los 20.9 meses (IC 18.6-23-3 meses). p=0.08, que muestra una tendencia a tener el desenlace (remisión parcial o completa) en menor tiempo si se presenta con clase V. Durante el tiempo de estudio 11 pacientes fallecieron con una media de presentación de 21.8 meses (IC 20.2 a 24 meses). Otro desenlace analizado fue el de infección grave, se presentó en 10 pacientes a los 3 meses, 9 pacientes a los 6 meses, 9 pacientes a los 12 meses y 3 meses a los 24 meses. Con una media de presentación de 18.5 meses (IC 16.3 a 20.3 meses). Se encontró mayor uso de ciclofosfamida en ambos grupos. En el grupo sin remisión 18 pacientes (52%) lo utilizaron vs 13 pacientes (52%) del grupo con remisión parcial o completa (p= 0.9). El uso de ácido micofenólico como terapia de inducción fue el segundo esquema más utilizado en 16 pacientes (43%) sin remisión vs 12 pacientes (48%) con remisión parcial o completa (p=0.7). estos 2 esquemas fueron los más utilizados en esta población sin embargo no se observó diferencia entre los esquemas utilizados y el desenlace clínico principal. Los niveles de creatinina fueron significativamente menores en el grupo de remisión parcial o completa con una media de 0.7 ± 0.4 vs el grupo sin remisión 1.6± 1.7 (p=0.005). Los niveles de C3 entre ambos grupos fueron significativamente mayores en el grupo con remisión parcial o completa con una media de 75 ± 24 vs del grupo sin remisión fueron menores con una media de 60 ± 30 (P=0.04) Conclusiones: Se reportaron diferentes factores demográficos y clínicos que proyectan una peor respuesta a tratamiento tales como sexo masculino, elevación de niveles séricos de creatinina y clase histopatológica V. La ciclofosfamida intravenosa es el fármaco más utilizado en hospital general regional No. 46 para el tratamiento de inducción en nefritis lúpica. No existe diferencia estadística que sugiera que existen mejores desenlaces entre el uso de diferentes esquemas de inducción, sobre todo la ante la comparativa de ciclofosfamida intravenosa y ácido micofenólico. Se requieren más estudios en población mexicana para guiar el tratamiento de elección de nefritis lúpica.