Evaluación de las estrategias de afrontamiento de dolor y ENA en pacientes con terapia psicológica vs no terapia psicológica en la clínica del Dolor en el Hospital General de Occidente utilizando el Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico reducida (CAD-r)

Abstract

Resumen. Evaluación de las estrategias de afrontamiento de dolor y ENA en pacientes con terapia psicológica vs no terapia psicológica en la clínica del Dolor en el Hospital General de Occidente utilizando el Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico reducida (CAD-r). El dolor crónico se considera una patología del SNC por sí sola, pero poco se entiende sobre los mecanismos neurobiológicos subyacentes. Según la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP, por sus siglas en ingles), el dolor es una experiencia sensorial y emocional aversiva típicamente causada o similar a la causada por una lesión tisular real o potencial. (IASP). Hay diferentes estrategias de afrontamiento del dolor crónico, como las pasivas y activas en el cual el paciente no realiza acciones para afrontar su dolor y decide rezar o evadirlo, estrategias en el cual se decide tomar acciones en pro de su beneficio. En este estudio se correlacionó la terapia psicológica para ver si modificaba estas estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico para un mejor pronóstico. Los objetivos fueron analizar la terapia psicológica en pacientes con dolor crónico y sus estrategias de afrontamiento de acuerdo al cuestionario de CAD-r y ENA inicial y actual. Describir el porcentaje que recibe terapia psicológica en dolor crónico y cuantificar las estrategias más comunes para la población de pacientes de clínica de dolor en HGO. Así como analizar los ENAs de acuerdo a su estrategia de afrontamiento personal. Diseño retrospectivo, observacional. En pacientes con diagnóstico de dolor crónico (mayor a 6 meses) del Hospital General de Occidente que acudieron a consulta entre los meses mayo-octubre 2019. Los participantes auto contestaron el cuestionario de afrontamiento al dolor crónico CAD-R, previo a su ingreso a consulta externa y si habían o no acudido alguna terapia de psicología por dolor crónico alguna vez. Fue aplicada por médicos residentes de medicina paliativa y del dolor del HGO y se valoró el ENA reportado en consulta externa de inicio y última consulta. Los datos fueron procesados en el programa SPSS 20, donde se efectuaron diversos análisis estadísticos. Se realizó estadística descriptiva en la que se representaron los datos mediante medidas de tendencia central y de dispersión, así como proporciones y/o porcentajes de las variables de tipo cualitativo. Se realizó la prueba de T de Student y de Chi cuadrada, con un nivel alfa de 0.05. El análisis 6

de terapia con dolor inicial probo que no es estadísticamente significativo (p=0.145). La terapia y el dolor actual p=0.00 (estadísticamente significativo). No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo y diagnóstico (p=0.697), sexo y estrategias de afrontamiento (pasivo, activo) (p=0.26 y p=0.94, respectivamente, o sexo y ENA inicial o actual (p=0.077, 0.610, respectivamente).Si hubo diferencias estadísticamente significativas con la terapia y las estrategias de afrontamiento activo, p=0.000 y la terapia con el ENA actual (p=0.00).Sin ningún riesgo ético, ya que no se realizaron modificaciones o intervenciones en variables fisiológicas en los individuos de estudio. En todo momento, se aseguró la confidencialidad de las personas encuestadas y sólo se utilizaron datos de relevancia estadística. Introducción: El dolor crónico se considera una patología del SNC por sí sola, pero poco se entiende sobre los mecanismos neurobiológicos subyacentes. (7,19) Según la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP, por sus siglas en ingles), el dolor es una experiencia sensorial y emocional aversiva típicamente causada o similar a la causada por una lesión tisular real o potencial. (IASP) Siempre es subjetivo y se relaciona con las experiencias propias del paciente, en cuanto a experiencias vividas o cultura. (10) Se define como aquel que dura más de 3 meses y casi siempre contiene alguna variable de sensibilización central con combinaciones de algún componente nociceptivo, neuropatico y central. El dolor crónico depende mucho del contexto del paciente, y su estado psicológico. Hay factores cognitivos y emocionales que pueden tener gran influencia en la percepción del dolor, la atención o la expectativa. Este juego interno complejo podría explicar porque pacientes con dolor crónico desarrollan ansiedad y depresión, pero también por que aquellos con distorsión cognitiva y estrés psicológico tienen mayor riesgo para desarrollarlo y una amplificación central del dolor. Aquellos pacientes con condiciones de un dolor son más propensos a desarrollar dolor generalizado central. (4) El dolor crónico es el síntoma que incluye miedo y aborrecimiento. Demanda mucha atención y se involucra en todos los aspectos de la vida personal de quien lo padece. Es muy estresante para tanto, los pacientes como para los médicos de dolor, con sentimientos de 7

impotencia y vulnerabilidad al el dolor. (2) Hay estrategias de afrontamiento del dolor crónico, que nos ayudan a clasificar al paciente. Las estrategias pasivas nos indican que hay una reducción en la frecuencia de las actividades diarias y el ejercicio que se asocia con un aumento de dolor, pero también a actividades que necesariamente causan dolor. Conllevan a la retirada de actividades sociales, y dolor prolongado en las fases iniciales de la enfermedad. (3) Con las estrategias activas, se han asociado con un mejor control del dolor, ya que la concentración en alguna actividad como la relajación disminuye la actividad del sistema nervioso simpático. También la socialización puede reducir el énfasis en la importancia del dolor. (16, 20) Antecedentes. En Estados Unidos, se gastan aproximadamente $600,000 anuales en pacientes con dolor crónico. 20-25% de la población tiene dolor crónico regional, y 10% dolor generalizado crónico. Aquellos pacientes con condiciones de un dolor son más propensos a desarrollar dolor generalizado central. Esto es un problema de salud, deterioro económico, social y laboral y con una disminución de la calidad de vida del paciente y de su familia. (14,20) Se ha estudiado ampliamente el neurocircuito del dolor, según Lau y Vaughan, (14) en el 2014 en la revista de neurobiology, el dominio del dolor biológico comprende el aparato neurosensorial, los nociceptores, las neuronas aferentes con su prolongación en las vías aferentes de la columna vertebral y del tronco encefálico (p. Ej., El tracto espinotalámico lateral) y las proyecciones a las regiones del cerebro que incluyen el tálamo, el núcleo accumbens (NAc) y la amígdala (12). En el 2012, Falk Eippert et col. analizaron antes de la interpretación de las cortezas somatosensoriales primaria y secundaria, las señales nociceptivas pueden inhibirse o amplificarse generando efectos placebo o nocebo respectivos a nivel del asta dorsal a través del sistema de modulación descendente que integra la información interna del cuerpo y el medio ambiente con los estados y comportamientos afectivos relacionados con el dolor. Las regiones cerebrales de nivel superior, están involucradas en las influencias moduladoras a través de conexiones a los núcleos del tronco encefálico, como la materia gris periacueductal (PAG) (12) Las mismas estructuras límbicas, junto con los núcleos de formación reticular (excitación), 8

colículo superior (orientación motora), núcleo parabraquial e hipotálamo, reciben información relacionada con el dolor desde el tracto espinotalámico medial a través del medial núcleos talámicos y del tallo cerebral. Luego, median aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos, incluyendo aversión subjetiva, y respuestas defensivas inmediatas, notoriedad y miedo. La corteza prefrontal (PFC) se encarga de la evaluación, mejora y supresión conscientes del dolor, así como de la planificación, el aprendizaje y la contextualización, como establecido en la revista de Neuron por Freund TF et cols. En conjunto, las características anteriores indican que las manifestaciones biológicas, psicosociales y conductuales del dolor representan un continuo inseparable y superpuesto. Este continuo afecta el dolor tanto a nivel de la médula espinal, a través de la transducción de señales nociceptivas, como al nivel de los circuitos cerebrales que median la recompensa, la motivación y la cognición, a través de la expectativa, la interpretación y el aspecto emocional. La amplificación somato sensorial se refiere a la tendencia a experimentar una amplia gama de sensaciones corporales como intrusivas, intensas, nocivas y disruptivas. Esto está asociado con un enfoque atencional elevado en sensaciones corporales, la tendencia a seleccionar ciertas sensaciones débiles e infrecuentes, y la disposición a reaccionar a estas sensaciones con afecto y cogniciones que las intensifican y las hacen más alarmantes y angustiantes (5). Actualmente, la capacidad de representar el nervio central El sistema ha permitido a los investigadores determinar las vías involucradas en los circuitos afectivos y cognitivos asociados con las relaciones entre el procesamiento aferente y la interpretación de los síntomas Cabe señalar que tanto las regiones límbicas como las corticales reciben información de las neuronas de transmisión del dolor del tracto espinotalámico. (17) La neuroimagen funcional ha contribuido mucho a la comprensión de los síndromes dolorosos crónicos. Los síntomas de dolor del paciente pueden demostrarse objetivamente como cambios en la transmisión y representación del dolor, confirmando que los pacientes están describiendo con precisión sus 9

experiencias. Uno de los primeros estudios en abordar este tema demostró que una vía de entrada de dolor que recibe un mayor flujo sanguíneo cerebral regional se relacionó con el informe de dolor del paciente más que con la intensidad del estímulo. (1) Se ha estudiado que el control del dolor crónico necesita un esfuerzo adaptativo facilitado por las estrategias que el paciente aporta a cierta situación. El hecho vivir con dolor crónico, sugiere la necesidad de enfrentarse a una situación primariamente estresante en el cual se necesitan estrategias personales para poder afrontarlo. Algunas estrategias favorecen la adaptación del individuo, mientras que otras limitan esa adaptación. Lo cual implicaría que las estrategias desadaptativas pueden aumentar la gravedad de dolor y la conducta. (20) Las estrategias de afrontamiento son aquellas formas cognitivas y conductuales en el que el paciente intenta manejar las fuentes de estrés o situaciones desbordantes de los recursos del individuo. (13) Para pacientes con dolor crónico hay diferentes instrumentos de valoración de estrategias de afrontamiento, y un equipo multi-disciplinado podría ayudar a que estas se lleven a cabo de una manera más sana, o bien, menos perjudicial para la salud mental. El cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico (CAD) es un instrumento validado al español para el ámbito de dolor de este tipo. Originalmente fue aplicado en pacientes en su primera visita con el psicólogo y se aplica a la población con dolor mayor a 6 meses. Es un cuestionario auto administrado con 6 sub escalas y 24 ítems, que abarca, religión, catarsis, distracción, (pasivas) y autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información (activos). (20) Nos sirve para explorar en afrontamiento del dolor crónico y sus áreas con las estrategias más destacadas para el control y manejo de la percepción álgica. Se evalúa con puntuaciones en una escala Likert de cinco puntos 0-4 («en absoluto» a «totalmente»). También se consideran dos factores de segundo orden, que son afrontamiento activo (combinación de las estrategias de autoafirmación, búsqueda de información, distracción y autocontrol) y afrontamiento pasivo (combinación de estrategias de religión y catarsis). (13) 10

Con estos puntajes, se puede evaluar cada área e implementar un tratamiento de acorde a cada paciente (15) En el apartado de la religión se refiere a la necesidad de rezar y de emplear el uso de la religión para conseguir estabilidad y consuelo. El apartado denominado catarsis, se refiere a la búsqueda de apoyo emocional desde un punto de vista del afrontamiento emocional. Es necesario verbalizar sus problemas para descargarse emocionalmente, no necesariamente para buscar soluciones. (16) La distracción se refiere a la estrategia de afrontamiento ante el dolor que ha resultado más adaptativa, haciendo que el individuo deje de prestar atención al dolor. En la sección de autoafirmación, es importante que la actitud que toma el paciente al no rendirse ante el dolor constante, crónico, dándose ánimos para hacer frente al mismo. El autocontrol mental se refiere a los esfuerzos mentales por controlar el dolor. Y en la búsqueda de información se evalúa al paciente para perseguir la obtención de información para poder controlar y disminuir el dolor. (16) La primeras 3 se clasifican como estrategias pasivas, el usarlas, se asocian con incremento en el dolor fácil, depresión, impotencia y peor ajuste psicológico. Y el utilizar las estrategias activas (solución de problemas, autocontrol mental, y búsqueda de información) se asocia con menos depresión e incapacidad física. (20) Las estrategias pasivas nos indican que hay una reducción en la frecuencia de las actividades diarias y el ejercicio que se asocia con un aumento de dolor, pero también a actividades que necesariamente causan dolor. Conllevan a la retirada de actividades sociales, y dolor prolongado en las fases iniciales de la enfermedad. (1) Con las estrategias activas, se han asociado con un mejor control del dolor, ya que la concentración en alguna actividad como la relajación disminuye la actividad del sistema nervioso simpático. También la socialización puede reducir el énfasis en la importancia del dolor. (15,20) 11

De acuerdo con el modelo biopsicosocial el dolor es una respuesta formada por componentes neurofisiológicos, conductuales y subjetivos en la cual pueden subyacer o no componentes patológicos. Por lo que es necesario la intervención farmacológica, médica, psicológica, e intervención algologicas intervencionistas. (6) La asociación Americana de psiquiatría en la 5ta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) ha remplazado las categorías previamente conocidas como enfermedades somato morfas, e hipocrondriasis, con enfermedades de síntomas somáticos, en los cuales se engloban síntomas somáticos de dolor. (22) Aquí, se caracterizan síntomas como pensamientos anormales, sentimientos y comportamientos en respuesta a estos síntomas dolorosos. Se realizó el cambio de que los síntomas tenían que se inexplicables, ahora, se considera un criterio los síntomas psicológicos en torno a la patología somática. (8) La terapia psicológica en el dolor crónico se basa en la evidencia científica existente acerca del importante papel que los pensamientos y emociones desempeñan en la instalación y permanencia de la experiencia crónica, lo que ha conducido al desarrollo de técnicas específicas de intervención –principalmente de corte cognitivo conductual, que cuando se insertan en programas de atención multidisciplinaria ofrecen al paciente una mayor oportunidad de alivio a su sufrimiento e incapacidad (2) Para la terapia en la atención cognitivo-conductual, se pueden implementar diferentes técnicas para lograr una terapia con éxito dependiendo de las características del paciente, como: Instrucciones auto dirigidas, que incluyen el uso de la distracción, imaginería, el hablarse a sí mismo de manera auto motivante etc. La relajación con base en la respiración diafragmática. Retroalimentación biológica (RAB) que comúnmente se basa en la temperatura periférica, la electromiografía de superficie y la variabilidad de la frecuencia cardiaca. El desarrollo de estrategias de enfrentamiento, como incremento de la asertividad y 12

minimización de los pensamientos negativos. El cambio de los pensamientos y creencias desadaptativas sobre el dolor. (11) La terapia psicológica con sus intervenciones para pacientes con dolor crónico tiene que llevar de la mano un equipo multidisciplinario con terapia farmacológica, rehabilitación física (4,21) Se considera que hay comportamientos enfermizos asociados a dolor crónico, la exitosa adaptación de estas condiciones dependen mucho de la habilidad de un individuo a auto regularse, ejercer el control o guías para alterar las reacciones y comportamientos. Estas habilidades son individualizadas y por medio de la terapia psicológica, se deberían utilizar hasta el máximo de su potencia. (18) Planteamiento del problema. ¿Cómo ayuda la terapia psicológica al afrontamiento del dolor crónico y manejo de dolor en pacientes del Hospital General de Occidente? O si la terapia psicológica modifica estas estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico para un mejor pronóstico ante algún manejo intervencionista de dolor o conservador con medicamento vía oral. Se realizaran cuestionarios de afrontamiento ante dolor crónico en pacientes con dolor de más de 6 meses de evolución en la clínica de dolor del Hospital General de Occidente que acudan a cita de consulta externa. Justificación. Los pacientes con dolor crónico ven su patológica con más miedo, con más limitaciones de las actividades de la vida diaria y en general el estado emocional afectado negativamente. El propósito de esta investigación es evaluar si la terapia psicológica cambia la estrategias de afrontamiento, (activas en lugar de pasivas) y la evaluación de ENA en la consulta inicial, versus la actual.( en el momento del cuestionario) Es conveniente esta investigación porque se puede guiar una terapia psicológica de acuerdo a las estrategias que actualmente tenga el paciente. Si prefiere rezar para que desaparezca su dolor o si es más proactivo ante esta situación. Y la 13

valoración subjetiva del dolor crónico, si afecta el tipo de estrategia implementada por el paciente. Los beneficios que espero lograr con este estudio sería una valoración estandarizada para ver que se le puede ofrecer al paciente en cuanto a un manejo multi disciplinario. Una terapia dirigida a su estilo de afrontamiento para mejor resultado. También evaluar el beneficio de la terapia psicológica en una clínica de dolor. Para asociar la terapia psicológica con el afrontamiento del dolor nos permitiría consultas dirigidas a las estrategias de afrontamiento de dolor para cada paciente en cuanto sea agregado a la clínica de dolor y poder ofrecer diferentes tratamientos no farmacológicos para esta población. Hipótesis: Los pacientes que recibieron terapia psicológica tienen mayores recursos activos para afrontar el dolor crónico y por ende, mejor control sobre su dolor. (ENA bajo) Hipótesis nula: Los pacientes que recibieron terapia psicológica no tienen mayores recursos para afrontar el dolor y no tienen mejoría sobre su dolor. OBJETIVOS Objetivo General. Analizar la terapia psicológica en pacientes con dolor crónico y sus estrategias de afrontamiento de acuerdo al cuestionario de CAD-r y ENA inicial y actual. Objetivos Específicos. 1. Describir el porcentaje que recibe terapia psicológica en dolor crónico. 2. Exponer las estrategias de afrontamiento en pacientes que si reciben terapia vs los que no reciben terapia psicológica. 3. Cuantificar las estrategias más comunes para la población de pacientes de clínica de dolor en HGO 4. Analizar los ENAs de acuerdo a su estrategia de afrontamiento personal. 14

Material y Métodos. Diseño retrospectivo, observacional. En pacientes con diagnóstico de dolor crónico (mayor a 6 meses) del Hospital General de Occidente que acudieron a consulta entre los meses mayo-octubre 2019. Criterios de inclusión Pacientes con diagnostico establecido de dolor por más de 6 meses Pacientes tratados en clínica del dolor de HGO Pacientes que completen los cuestionarios de CAD-r. Criterios de exclusión Dolor agudo o postoperatorio Dolor oncológico Criterios de eliminación Encuestas incompletas Los participantes auto contestaron el cuestionario de afrontamiento al dolor crónico CAD-R, previo a su ingreso a consulta externa y si habían o no acudido alguna terapia de psicología por dolor crónico alguna vez. Fue aplicada por médicos residentes de medicina paliativa y del dolor del HGO Y se valoró el ENA reportado en consulta externa de inicio y última consulta dentro de la fecha establecida del protocolo. El CAD-R consiste de 24 ítems. Se contesta en una escala Likert de 5 puntos (nunca = 0, siempre = 4). Las escalas de primer orden son religión (uso de creencias religiosas), catarsis (búsqueda de apoyo social emocional), distracción (evasión restando atención al dolor), autoafirmación (no desfallecimiento, darse ánimos), autocontrol mental (control mental del dolor) y búsqueda de información (asesoramiento, consultas sobre qué hacer). Los pacientes de acuerdo a la escala de Likert, que tenían más del 50% del puntaje total fueron clasificados como positivos para dicha estrategia. 15

Las escalas de segundo orden se denominan estrategias activas (distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información) y estrategias pasivas (religión y catarsis). Intensidad del dolor: la Escala Numérica Análoga (ENA) es un instrumento de medida validado para medir la intensidad del dolor. Consiste en puntos 0 a 10, donde el sujeto dice la intensidad de su dolor, siendo el cero nada de dolor y el 10 el peor dolor imaginable. Análisis estadístico. Los datos fueron procesados en el programa SPSS 20, donde se efectuaron diversos análisis estadísticos Se realizó estadística descriptiva en la que se representaron los datos mediante medidas de tendencia central y de dispersión, así como proporciones y/o porcentajes de las variables de tipo cualitativo, según apliquen. Para el contraste de variables, se utilizó la prueba de T de Student y de Chi cuadrada, con un nivel alfa de 0.05. Finalmente, se elaboraron cuadros y gráficas para una mejor exposición de los resultados Se realizaron dos análisis factoriales: uno, de primer orden, sobre las contestaciones a los ítems individuales; otro, de segundo orden, sobre los factores de estrategias de afrontamiento en los 2 grupos. Aspectos Éticos Este estudio no conlleva ningún riesgo, ya que no se realizaron modificaciones o intervenciones en variables fisiológicas en los individuos de estudio. En todo momento, se aseguró la confidencialidad de las personas encuestadas y sólo se utilizaron datos de relevancia estadística. Cronograma SEMESTRES 1° 2° 3° 4° Encuestas realizadas en Entrega: Febrero 2020 16

consulta: mayo- octubre 2019 Registro enseñanza: agosto 2019 (27/19) Analisis: noviembre-diciembre 2019