Efecto analgésico de la solución glucosada en el recién nacido evaluado con la escala de COMFORT en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital General de Occidente

Abstract

Introducción El dolor en la infancia es pobremente entendido, y el equipo médico frecuentemente tiene dificultad para determinar si el menor tiene dolor o no (19).

Uno de los principales objetivos en el niño que ingresa en una unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), es realizar el tratamiento de su enfermedad en un ambiente lo menos agresivo posible para evitar el sufrimiento físico y psicológico (18).

Pese a que la evidencia acumulada respecto al dolor experimentado por los recién nacidos sometidos a diversos procedimientos con estímulo nociceptivo, tiene efectos deletéreos agudos e incluso a largo plazo sobre su función neurológica y del comportamiento, el control y prevención del dolor sigue siendo un asunto controversial.

Existe fuerte evidencia que apoya el uso de algunas medidas analgésicas no farmacológicas, como la sucrosa o leche materna para procedimientos invasivos menores, y combinación de fármacos para intubación endotraqueal (19).

El objetivo del presente estudio es demostrar el efecto analgésico de la solución glucosada vía oral administrada dos minutos previos a la realización de procedimientos intervencionistas menores, como punción de talón, venopunción, o canulación de vena periférica, midiendo estos datas con la aplicación de la escala de COMFORT, que en un reporte preliminar (en prensa) realizado por las enfermeras Ana Rosa Romero Aguirre y Blanca Esmeralda Elías Ortega, adscritas a la UCIN en el Hospital General de Occidente en 2013, evaluaron un total de 80 neonatos, obteniendo datos interesantes y significativos respecto a la efectividad en la aplicación de la escala para identificar y medir de manera objetiva el dolor; 45% presenta dolor intenso a la punción de talón, y dolor moderado 27,5% a la colocación de catéter venoso central y 27.5% en la aplicación vía percutánea.

Planteamiento del problema En la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se realizan continuamente procedimientos invasivos menores y mayores. Los más usuales son punción de talón, colocación de catéter percutáneo, y venopunción para instalación de catéter periférico. Sin embargo, sigue habiendo resistencia a considerar medidas analgésicas farmacológicas o no farmacológicas previo a la realización de estos procedimientos. La utilización de una medida generalmente inocua, como es la administración vía oral de glucosa dos minutos previos al estímulo nociceptivo, podrá aportar analgesia suficiente para modular el impacto inmediato en el recién nacido.

Justificación La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), es un servicio en el cual ingresan un alto número de neonatos que por sus condiciones clínicas son sometidos de manera frecuente a diferentes procedimientos invasivos mayores o menores que son potencialmente dolorosos, pero no se lleva a cabo de manera sistemática la evaluación del nivel de dolor basal y el ocasionado por el procedimiento, lo que finalmente, hace que no se considere prevención y manejo adecuado del dolor. En el Hospital General de Occidente no se cuenta con antecedentes de estudios publicados que documenten la medición y manejo del dolor en neonatos, secundario a procedimientos rutinarios en la UCIN. Se ha demostrado que un neonato que es sometido a estímulos doloroso frecuentes, tiene una evolución tórpida, y con frecuencia, tendencia a empeorar sus condiciones clínicas, lo que condiciona prolongación de la estancia hospitalaria, incremento en los costos de la atención e incremento en las complicaciones que potencialmente ponen en riesgo la vida. La utilización de medidas como la administración de glucosa vía oral previo a la realización de procedimientos dolorosos, ha demostrado ser una medida económica, de manera general inocua, y efectiva en la prevención del dolor. Además que la menor utilización de sedantes o analgésicos disminuye, por ende, la probabilidad de riesgos atribuidos a su uso. Los resultados que se obtengan del presente estudio, servirán de base para el análisis posterior y la implementación de protocolos y guía de práctica clínica específicamente en la prevención y manejo del dolor de los neonatos en la UCIN.

Marco teórico Durante muchos años se ha realizado un insuficiente tratamiento del dolor en los neonatos, basados en ideas preconcebidas de que los mismos no sienten dolor por inmadurez del sistema nervioso central, con fibras no mielinizadas, y que si lo experimentan no les queda memoria del mismo. En los últimos años se han producido cambios significativos en nuestra aproximación al dolor del recién nacido y ya no se debate si sienten o no dolor, la analgesia y la anestesia para la cirugía es ya una práctica estándar y muchos están de acuerdo en que se debe realizar un manejo más agresivo del dolor tanto con fármacos como con medidas de confort. El recién nacido no puede verbalizar el dolor, pero en el momento actual existe evidencia suficiente para afirmar que antes de las 28 semanas de vida intrauterina, el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir el dolor y responder ante el mismo, pero con el inconveniente de que la vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura. Existen razones para pensar que al nacimiento, e incluso en la vida prenatal, el organismo humano es capaz de percibir dolor: • En la séptima semana de vida intrauterina la percepción sensorial cutánea se propaga de región perioral a la cara, manos, pies y tronco. • En la octava semana comienza a desarrollarse la corteza cerebral. • En la semana 15 la percepción sensorial llega a las porciones proximales de las extremidades. • A las 20 semanas hay percepción sensorial en todas las superficies cutáneas y mucosas. Existen 10 billones de neuronas en cada corteza. • A las 22 semanas comienza la mielinización de las fibras nerviosas. Hay descargas asincrónicas e intermitentes en ambos hemisferios cerebrales. • A las 23 semanas hay sinapsis entre neuronas corticales y talámicas. • 24 semanas- se han completado las conexiones sinápticas por lo que están todas las estructuras anatómicas implicadas en la percepción de los estímulos sensoriales. • De las 26 a las 27 semanas el patrón EEG es sincrónico en ambos hemisferios. • De las 28 a las 30 semanas se puede diferenciar en el EEG el patrón de sueño y el estado de vigilia. • A las 38 semanas el EEG tiene un patrón maduro. • El cerebro fetal está totalmente desarrollado y es activo, el Sistema Nervioso Central (SNC) del neonato es capaz de detectar estímulos olfatorios, táctiles, auditivos y visuales. Las investigaciones científicas en años recientes confirman que los neonatos, especialmente cuando son pretermino, son más sensibles a estímulos nociceptivos que los niños mayores. Los neonatos son capaces de activa una serie de respuestas psicológicas, del comportamiento, hormonales y metabólicas ante dichos estímulos, respuesta que pueden tener efectos deletéreos agudos e incluso a largo plazo sobre su función neurológica y del comportamiento. Muchas líneas de evidencia sugieren que la exposición temprana y repetida a estímulos dolorosos durante el periodo fundamental del desarrollo del sistema nervioso central, provoca cambios persistentes en el comportamiento y una disminución en el volumen de las áreas sensoriales del cerebro. El adecuado control del dolor en neonatos que son sometidos a procedimientos dolorosos aún es limitado, sin embargo. De acuerdo a recientes reportes, los neonatos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) experimentan por lo menos 16 procedimientos dolorosos al día (extracción de sangre, Canalización de venas, Intubación endotraqueal, Colocación de sondas, Coloración y retirada de cintas adhesivas, punción de talón, aspiración de secreciones orofaringeas y traqueales, y dolor postoperatorio) (24), la mayoría de los cuales se realizan sin una adecuada analgesia. (Tabla 1) Tabla 1- Procedimientos dolorosos Diagnósticos • Punción arterial/Venopunción/Punción de talón • Broncoscopía/Endoscopia • Punción lumbar • Examen de fondo de ojo (ROP) • Punción suprapúbica • Ecografías Terapéuticos • Cateterización venosa periférica o central • Intubación endotraqueal/Extubación • Inserción de tubo de tórax • Aspiración nasotraqueal • Fisioterapia respiratoria • Inserción de sonda orogástrica/aspiración • Ventilación mecánica • Drenaje postural • Punción ventricular • Fisioterapia respiratoria • Retirada de suturas • Inyección intramuscular Quirúrgicos • Cirugía mayor (cardiaca, torácica, abdominal, etc) • Cirugía menor (drenaje de abscesos, etc) • Otros La fuerza de la evidencia existente es crucial para la calidad del manejo del dolor. La prevención y manejo adecuado del dolor debe ser una parte esencial del estándar de cuidado en la UCIN, y el reconocimiento y evaluación del origen del dolor deber ser una rutina en la práctica clínica diaria de los médicos y enfermeras que están al cargo del cuidado del recién nacido (19). Existe fuerte evidencia que apoya el uso de algunas medidas analgésicas no farmacológicas, como la sucrosa o leche materna para procedimientos invasivos menores, y combinación de fármacos para intubación endotraqueal (19). Algunas de las medidas no farmacológicas que han sido evaluadas se enlistan en la siguiente tabla. (Tabla 2) (23) Tabla 2- Medidas no farmacológicas para control del dolor Modificación del medio ambiente • Limitar el número de procedimientos • Agrupar las manipulaciones • Evitar estímulos luminosos, ruidos, hambre, frio, etc • Respetar el descanso del recién nacido Medidas posturales • Facilitar el contacto con los padres • Favorecer el método canguro • Posicionar al recién nacido (flexión) • Masajes terapéuticos Medidas de distracción • Musicoterapia • Voces suaves • Estimulo olfativo Succión no nutritiva antes y durante el procedimiento Lactancia materna antes y durante el procedimiento Sacarosa o Glucosa oral • 2 minutos o 15 segundos antes del procedimiento La glucosa se administra 15 segundos antes del procedimiento mediante instilación directa en la boca del neonato seguido de succión no nutritiva o mediante tetina y succión. Ha demostrado tener la misma eficacia que la sacarosa como analgésico. En el estudio de asignación aleatoria de Carbajal y col.13, se investiga la administración de glucosa 30% (0,09 gramos) en 40 recién nacidos prematuros frente a un grupo control (agua estéril) previa a una inyección subcutánea y se objetiva una menor puntuación de la escala de dolor DAN en los grupos tratados con glucosa (p=0,03).(25) Stevens B et al. (Cochrane Rev. 2004) demostró que la administración oral de sucrosa del 12-24% en una dosis de 0.012-0.12gr – 0.2-0.3 ml dos minutos previos al procedimiento presenta un grado de recomendación A, tanto para punción de talón como venopunción. Varios estudios (Skogsdal Y et al.1997, Gradin M et al. 2004, Eriksson M et al.1999, Carbajal R et al. 1999, Carbajal R et al. 1999) evidenciaron con un nivel de recomendación A y B, el efecto analgésico de la administración vía oral de solución glucosada del 10-33%, con una dosis de 1-2 ml, predominando el grado de recomendación B para venopunción y C para punción de talón (19). Pueden realizarse una serie de aproximaciones terapéuticas en muchos de los procedimientos dolorosos que se realizan en las unidades de cuidados intensivos neonatales (anexo 2). (25) Se han presentado múltiples herramientas para la medición del nivel de dolor en el recién nacido, sin embargo, varios autores coinciden en las ventajas que aporta la escala de COMFORT, que es un método no invasivo de carácter conductual para evaluar el dolor en neonatos. Esta escala fue presentada en 1992 por Ambuel y cols, un método no invasivo para evaluar el distrés en pacientes pediátricos mecánicamente ventilados en la unidad de cuidados intensivos, fue llamada escala de COMFORT, en la que se evaluaron ocho factores – seis de comportamiento y dos fisiológicos- (estado alerta, agitación, respuesta respiratoria, actividad física, tono muscular, expresión facial, frecuencia cardiaca, tensión arterial). Posteriormente otros evaluaron lo apropiado del uso de esta escala para medir el nivel de sedación y determinar el valor de corte para inadecuada y óptima sedación en niños. Para 1996 se llevó a cabo un estudio aleatorizado y controlado de 158 niños y bebés pequeños de hasta tres años de edad en la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos del Sophias Chidrens Hospital; el estudio fue diseñado para validar el uso de la escala de COMFORT en la evaluación del dolor postoperatorio en niños. Para entonces, la escala fue adoptada en este hospital adicionando un ítem –llanto- que ayudaría a evaluar a los pacientes no sometidos a ventilación mecánica. Adicional definición de cada una de las categorías para incrementar la claridad. Cada categoría se pondera de 1 a 5; esto hace que la calificación mínima de 6 es igual a “no dolor”, y al máxima de 30 “dolor severo”. (3) Procedimiento para la aplicación de la escala de COMFORT Cada indicador es calificado de 1 a 5 en base al comportamiento exhibido por el paciente. El paciente debe ser observado por dos minutes sin que sea perturbado o estimulado. La calificación total deriba de la suma de cada uno de los indicadores, teniendo una calificación total de entre 8 y 40 puntos. Una califcación de 17-26 generalmente indica sedación o control del dolor. Debido a la complejidad en la medición de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca, esta escala es utilizada primariamente en escenarios de cuidados críticos. 1. Revisar el reporte de cabecera del paciente y calcular los valores basales, límites mayor, menor de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media. 2. La calificación comienza con un periodo de observación de dos minutos a una distancia que sea fácil y completamente observable el cuerpo y cara del paciente, así como los el monitor de signos vitales. El evaluador identifica los movimientos, posición del cuerpo, expresión facial, respuesta a estímulos ambientales, etc, de acuerdo con la escala. 3. Cada 15-20 segundos, el observador verifica la frecuencia cardiaca, la presión arterial media y determina si está dentro del 15% de la basal. 4. Aproximadamente 10 segundos después de terminar el periodo de observación, el evaluador verifica el tono muscular con la respuesta de flexión lenta o rápida de una de las extremidades no instrumentada (es decir, rodilla o codo sin cintas o férulas). Puede ser utilizada la muñeca o tobillo si no existe otra articulación disponible. 5. El observador se retira del paciente y realiza el registro de la puntuación obtenida en cada una de las variables. Se registra la mayor respuesta obtenida durante el periodo de observación en cada uno de los componentes. (22)

Objetivos General Evaluar el efecto analgésico de la solución glucosada por vía oral en neonatos sometidos a procedimientos dolorosos en la UCIN del HGO Específico 1. Medir el efecto analgésico de la glucosa oral a través de la escala de COMFORT en neonatos de la UCIN del HGO 2. Analizar la escala de COMFROT como instrumento de evaluación de dolor en el neonato sometido a procedimientos dolorosos.

Metodología Hipótesis La administración de glucosa vía oral al recién nacido sometido a procedimientos intervencionistas dolorosos, es efectiva como analgésico. Hipótesis nula La administración de glucosa vía oral al recién nacido sometido a procedimientos intervencionistas dolorosos, no es efectiva como analgésico. Definición operacional de variables Independiente: Administración de solución glucosada previo al procedimiento doloroso Dependiente: Escala de evaluación del dolor de COMFORT Tipo y diseño del estudio Experimental, prospectivo, no controlado, no cegado Universo de estudio Neonatos ingresados en la UCIN del Hospital General de Occidente Muestra Recién nacido ingresados a la UCIN durante el periodo de octubre a noviembre de 2013, que sean sometidos a algún procedimiento invasivo. Criterios de exclusión • Pacientes bajo sedación profunda o con administración previa de analgésico • Contraindicaciones absolutas para uso de la vía oral • No consentimiento por parte de los padres Criterios de inclusión • Todos los recién nacidos que ingresen la UCIN, que sean sometidos a procedimientos invasivos • Consentimiento informado por los padres Intervención propuesta • Identificación del recién nacido que ingresa a la UCIN • Identificación del recién nacido que será sometido a procedimiento intervencionista doloroso • Aplicación de la escala de medición del dolor COMFORT • Administración vía oral de 1ml de solución glocosada al 25% • Dos minutos después de la administración de la solución glucosada, se realiza el procedimiento intervencionista doloroso • Inmediatamente después a la realización del procedimiento doloroso, aplicación de la escala de medición del dolor COMFORT Procedimiento para la recolección de información e instrumentos a utilizar Registro de pacientes que ingresan a la UCIN Registro de la escala COMFORT basal Registro de la escala COMFORT post-intervención Aspectos éticos Plan de análisis estadístico Cronograma de actividades Actividad Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Planteamiento del problema y definición de estudio a realizar Elaboración de protocolo de investigación Selección de pacientes a estudiar Intervención y recolección Tabulación de la información Análisis estadístico Integración de resultados Presentación de resultados de tesis Difusión de resultados

Conclusión Discusión Limitaciones Alcances