COMPARAR LOS RESULTADOS DEL COLGAJO ENDORECTAL DE AVANCE Y LA TECNICA DE LIFT EN EL TRATAMIENTO DE FISTULA ANAL COMPLEJA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL ANTIGUO HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE Y EL SERVICIO DE COLOPROCTOLOGIA DEL IMSS UMAE HOSPITAL ESPECIALIDADES CIUDAD OBREGON DURANTE EL PERIODO DE ESTUDIO ENERO 2018-2020

Abstract

Las fístulas anales complejas incluyen fistulas transesfintéricas y supraesfintéricas altas, anterior en mujeres, con múltiples trayectos, incontinencia preexistente, con involucro del 30% de la musculatura esfinteriana, antecedente de radiación o enfermedad de Crohn. Es un problema importante de salud presentando una incidencia anual de 2.8% a 6.8 % por 100,000 habitantes, siendo la cirugía el procedimiento de primera línea, presentando un riesgo de incontinencia que oscila entre 10%-57%, el procedimiento quirúrgico tiene por objetivo lograr la obliteración del trayecto con bajas tasas de recurrencia y de incontinenciai. En la actualidad se dispone de varios procedimientos y enfoques para el tratamiento de las fistulas anales complejas tales como colgajo endorectal de avance, setón, ligadura del trayecto interesfintérico (LIFT) inyección de pegamento de fibrina, colgajo con interposición de tejidos, tratamiento de fistula asistida por video, tapón de la fistula, cierre con láser del trayecto de la fistula, estoma derivativo y protectomia. El tratamiento de la fistula anal compleja sigue siendo desafiante, requiriendo múltiples operaciones y la gran cantidad de opciones atestigua la falta de una panaceaii. Las ventajas del colgajo endorectal incluye la falta de división del esfínter, lo que minimiza el empeoramiento de la incontinencia, no hay defectos en el contorno del canal anal, no hay herida perineal y en consecuencia menos dolor. La tasa de fracaso oscila entre 10%-60% y la tasa de curación entre 66%- 87%, sirviendo como factores de riesgo conocido para la falla y recurrencia la fistula por enfermedad inflamatoria intestinal (EII) la fistula rectovaginal y las múltiples operaciones previasiii. Según comentó Landan y col en un estudio observacional en el cual 40 pacientes presentaron fistula anal compleja, se demostró no se modificó la continencia tras la realización del colgajo endorectal, la recurrencia se presentó al año después de la cirugía en 12 pacientes masculinos de los cuales 6 tuvieron una o más cirugías fallidas por fistula, presentando tasas de curación de hasta un 75% luego de la segunda intervencióniv. El colgajo endorectal de avance logra la curación de la fístula en un número significativo de pacientes, evitando cualquier división del esfínter y, por lo tanto, el desarrollo de más incontinencia. Según Mohammed y col en un ensayo clínico randomizado que incluyó 9 54 pacientes con fistula transesfintérica alta, se logró la curación completa con la técnica de colgajo endorectal de avance a los 30.7 días (4 semanas) posterior a la cirugía, sin presentar datos de incontinenciav. Por su parte la técnica LIFT divide el trayecto fistuloso en el espacio interesfintérico por lo que compromete menos la función del esfínter, elimina la sepsis y permite que ocurra la curación, se reportan tasas de éxito entre 82% y 94%. Mushaya y col. incluyeron en un estudio a 39 pacientes, que fueron asignados al azar, 25 pacientes tratados con LIFT y 14 pacientes tratados con colgajo endorectal de avance, un paciente (7%) en el grupo de colgajo endorectal de avance tuvo incontinencia que se resolvió en pocas semanasvi. La mayoría de los estudios han informado un pequeño número de pacientes con seguimiento a corto plazo. Recientemente se han informado dos grandes series con un seguimiento más largo. Wallin UG de Minnesota informó una tasa de éxito de solo el 40% en 93 pacientes con un seguimiento de 19 mesesvii. Tan y col en una de las series más grandes de 93 pacientes informaron una tasa de éxito del 86%, una tasa de recurrencia del 6,4% y una tasa de fracaso del 7,5%. Estos pacientes tuvieron un seguimiento de 24 mesesviii. Han y col. informaron trece estudios originales que incluyeron 435 pacientes con un seguimiento medio de 23,92 semanas. La tasa de curación media general fue del 81,37% con una recurrencia reportada en el 7,58%. En otra revisión sistemática de 19 estudios originales (612 pacientes) se logró la curación primaria en el 70,6% de los pacientes. En ambas revisiones sistemáticas no se informó ningún paciente con incontinenciaix. Chen y col realizaron este procedimiento para 10 pacientes con fístulas anales transesfintéricas, y se logró un cierre exitoso en ocho pacientes (80%) sin ningún tipo de problemas de continencia después de 7 meses de seguimiento, con curación total de la herida a la sexta semana de seguimiento. Como cirugía preservadora de esfínter, el procedimiento mostró resultados alentadores, pero el número de pacientes en el estudio fue demasiado pequeño y no fue posible un seguimiento a largo plazo. Es por esto que se realiza este estudio con un periodo de seguimiento más largo y un mayor número pacientes que se sometieron a cirugía de colgajo endorectal de avance y técnica de LIFT secundario a fistula anal compleja durante un periodo de 24 meses con la intención de comparar los resultados de ambas técnicasx.