EFECTOS DEL PARICALCITOL EN LOS NIVELES DE PTH DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN HEMODIÁLISIS CON HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO SEVERO RESISTENTE A VITAMINA D.

Abstract

RESUMEN Título: “Efectos del paricalcitol en los niveles de PTH de pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario severo resistente a vitamina D” Antecedentes: El hiperparatiroidismo secundario (HPS) es común en pacientes con Enfermedad renal crónica (ERC), y se caracteriza por un aumento progresivo de la hormona paratiroidea (PTH) y el crecimiento de las glándulas paratiroides. Un factor importante en el desarrollo y la progresión de HPS es la disminución constante en los niveles séricos de calcitriol, la forma activa de vitamina D. La incidencia y la gravedad de HPS aumentan a medida que la función renal empeora, con el 35% de los pacientes con ERC en estadio 3 y el 70% de los pacientes con ERC en estadio 4 que llevan este diagnóstico. La administración exógena de los activadores del receptor de vitamina D (VDRA), como el calcitriol o los análogos paricalcitol, doxercalciferol y alfacalcidol, suprime los niveles de PTH, pero puede aumentar el calcio y el fósforo en suero (3-5). Las principales sociedades renales recomiendan el uso de vitamina D activa para HPS en las etapas 3–4 de la ERC, pero la comparación de diferentes VDRA en esta población ha sido limitada. Además de activar los receptores de vitamina D (VDR) en la glándula paratiroidea, el calcitriol también activa el VDR en otros tejidos, incluidos el intestino y el hueso. La administración de calcitriol o sus análogos requiere un control regular de los niveles séricos de calcio y fósforo. La inducción de hipercalcemia o hiperfosfatemia puede limitar la dosis de VDRA administrada, lo que limita su eficacia para la supresión de la PTH. En estudios preclínicos, a dosis comparables de supresión de la PTH, el paricalcitol causa un aumento significativamente menor en los niveles séricos de calcio y fósforo que el calcitriol. Los ensayos cruzados de estos agentes en pacientes en hemodiálisis también demostraron una menor absorción intestinal de calcio y menos estimulación de la resorción ósea con paricalcitol en comparación con el calcitriol. Se cree que estas diferencias son el resultado de una menor activación de los VDR intestinales y óseos por paricalcitol. Dos ensayos aleatorios que compararon calcitriol con paricalcitol en pacientes en hemodiálisis mostraron resultados mixtos, con un ensayo que informó significativamente menos hipercalcemia y una elevación del producto de calcio-fosfato con paricalcitol a pesar de una supresión algo superior de la PTH, mientras que un estudio más pequeño no mostró diferencias significativas entre agentes. En tres ensayos controlados con placebo en pacientes con estadios 3-4 CKD con HPS, el paricalcitol suprimió la PTH en un 42% a los 6 meses y causó hipercalcemia en el 2% versus el 0% de los pacientes que recibieron placebo. Un pequeño ensayo de calcitriol usando dosis de 0.5 mg / d informó que ocho de 15 pacientes con ERC se volvieron hipercalcémicos al menos una vez durante un período de tratamiento de 8 meses. Recientes estudios han fallado en demostrar el impacto que tiene la reducción de los niveles de PTH en pacientes con enfermedad renal crónica en etapas avanzadas, sin embargo, hay pocos estudios que incluyan pacientes en hemodiálisis, y más aún cuando el HPS es refractario o severo. Objetivo: Evaluar el efecto en los niveles de Hormona paratiroidea de pacientes con Enfermedad renal crónica en hemodiálisis que fueron tratados con paricalcitol para el Hiperparatiroidismo secundario severo. Material y métodos: Estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva, en el cual se incluyeron pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis de más de un año de evolución, con diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario severo refractario a tratamiento con calcitriol, derechohabientes activos del Instituto Mexicano del Seguro Social en seguimiento por la consulta externa de Nefrología-Hemodiálisis en el Hospital General Regional No. 46. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, sin distinción de género, con diagnóstico de Enfermedad renal crónica en hemodiálisis por más de 1 año y diagnóstico de hiperparatiroidismo secundario severo refractario a tratamiento con calcitriol que hubieran recibido tratamiento con paricalcitol durante al menos 3 meses. Criterios de exclusión: Pacientes con cualquier diagnóstico de neoplasia activa. Los pacientes con una condición general extremadamente deficiente (p. Ej. hospitalizados, sepsis) Pacientes con un número ≤2 sesiones de hemodiálisis a la semana. Diagnóstico de adenoma paratiroideo. Criterios de eliminación: Pacientes que no cuenten con los datos suficientes en el expediente electrónico para evaluar acorde a los objetivos del estudio. Tamaño de la muestra Existe una gran variabilidad en los reportes de los niveles séricos de PTH en poblaciones con enfermedad renal crónica (Yudan Wei et al.; Inés Olaizola et al.; Christiane Dreschler et al.), así mismo, en un ensayo clínico con administración de calcitriol (Yee-Moon Wang et al.49) se reportan los valores de medianas y rango intercuartil, mismos que no pueden utilizarse por sí solos para estimar muestras con los algoritmos validados; debido a lo anterior, y al ser el presente un estudio exploratorio en nuestra población, se asumió un efecto de tamaño (d) grande para disminuir costos de ejecución, obteniéndose una muestra mínima de 17 pacientes por grupo, lo anterior al considerar una potencia de 0.8 y un error de 0.05 con el programa G*Power 3.1.9.4 de la Universidad de Dusseldorf. Todos los análisis se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS® v22 (IBM, Ch, IL, USA) y se consideró el valor de p